Tipo de Documento *
SELECCIONAR
{{tipodocumento.Nombre}}
Documento *
Fecha de Nacimiento *
Numéro de Celular *
Consultar
Limpiar
¿HA VIAJADO A PAÍSES DONDE EL CORONAVIRUS SE HA PRESENTADO? *
SELECCIONAR
SI
NO
¿HA ESTADO EN CONTACTO EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CON UN CASO DE CORONAVIRUS PROBABLE O CONFIRMADO? *
SELECCIONAR
SI
NO
¿PRESENTA FIEBRE? (TEMPERATURA DE 38° O MÁS) *
SELECCIONAR
SI
NO
¿PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR? (SE LE HUNDE, LE DUELE O LE SILVA EL PECHO, LE DUELE AL RESPIRAR) *
SELECCIONAR
SI
NO
¿PRESENTA DOLOR DE GARGANTA, TOS, CANSANCIO O FATIGA? *
SELECCIONAR
SI
NO
¿SUFRE DE DIABETES, HIPERTENSIÓN, VIH, CÁNCER, ARTRITIS, ENFERMEDAD PULMONAR, DESNUTRICIÓN, FUMADOR? *
SELECCIONAR
SI
NO
Guardar