FORMATO SARLAFT

Fecha de Diligenciamiento *

Tipo de Tercero * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Naturaleza * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Diligencie los campos que le correspondan de acuerdo con el tipo de tercero seleccionado.

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Datos Persona Natural

Tipo de Documento * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Número de Documento *

Lugar de Expedición *

Fecha de Expedición *

Primer Nombre *

Segundo Nombre

Primer Apellido *

Segundo Apellido *

Dirección domicilio *

Dpto y Ciudad *

Correo *

Teléfono

Celular *

Otro Teléfono/Fijo/Fax

Nacionalidad *

Lugar de Nacimiento *

Fecha de Nacimiento *

Sexo * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Estado Civil * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Actividad Económica * SELECCIONAR {{x.nombre}}

¿Cuál? *

Código CIIU *

Seleccione (SI/NO) según corresponda, por su perfil, cargo o profesión *

(NO/SI) ¿Maneja recursos públicos?

(NO/SI) ¿Tiene reconocimiento público?

(NO/SI) ¿Ejerce algún grado de poder público?

(NO/SI) ¿Tiene algún vínculo familiar con alguna persona que cumpla las condiciones anteriores?

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Personas Expuestas Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente-conforme al (Decreto 1674 de 2016)-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento público. Seentiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y funcionarios importantes de partidos políticos. Vinculados: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.

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Datos Persona Juridica

Razon Social *

Nit *

Correo *

Informacion del representante legal:*

Primer Apellido *

Segundo Apellido *

Primer Nombre *

Segundo Nombre

Tipo de Documento * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Número de Documento *

Lugar de Expedición *

Fecha de Expedición *

Dirección domicilio *

Teléfono

Dpto y Ciudad *

Tipo de empresa * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Tipo de sociedad * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Actividad economica * SELECCIONAR {{x.nombre}}

¿Cuál? *

Dirección empresa oficina principal *

Teléfono/Fax

Dpto y Ciudad *

Dirección sucursal *

Teléfono / fax

Dpto y Ciudad *

Persona de contacto *

Teléfono celular *

Teléfono fijo

---

* Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital, aporte o participación (en caso de requerirse más espacio debe anexarse la relación)

Documento de identidad *

Razon social o nombre completo *

% De participación *

Agregar

N°	Documento de identidad	Razon social o nombre completo(Apellidos y Nombres)	% De participacion	-
{{$index + 1}}	{{x.documento}}	{{x.nombre}}	{{x.participacion}}

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Informacion Adicional (Diligenciar De Acuerdo a Los Soportes Financieros)

Ingresos/ventas mensuales *

Otros ingresos mensuales(Originados en actividades diferentes a la principal)

Total ingresos mensuales

Total egresos mensuales *

Detalles de otros ingresos mensuales *

Total activos *

Total pasivos *

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Características Tributarias

Régimen *

Común

Simplificado

Gran contribuyente *

Si

No

¿Resolución N°? *

Auto retenedor *

Si

No

¿Resolución N°? *

Responsable de renta *

Si

No

¿Por qué? *

Ica cod.actividad *

Tarifa ICA *

---

Reteica *

Si

No

Identifique el tipo de tercero*

Prestador de salud

Otro tipo de tercero

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Datos Del Prestador De Salud

Codigo de habilitacion super salud

(12 digitos de acuerdo con el registro especial de prestadores) *

Por favor seleccione el tipo de prestador de salud *

Instituciones IPS

Profesional independiente

Identifique campo y/o especialidad *

Transporte especial de pacientes

Empresa social del estado

Otro

¿Cual? *

En caso que aplique, por favor diligencie el nivel de complejidad: *

Baja

Media

Alta

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Datos Otros Terceros

Arriendamiento, indentique cuál:

Casa

Local comercial

Otro

¿Cual? *

Seleccione (SI/NO) según corresponda *

(NO/SI) ¿Suministro de papeleria y elementos de oficina?

(NO/SI) ¿Suministro de medicamentos?

(NO/SI) ¿Mantenimiento de instalaciones fisicas?

(NO/SI) ¿Mantenimiento de software y/o redes?

(NO/SI) ¿Outsourcing?

Indique ¿Cual? *

(NO/SI) ¿Suministro de elmentos de aseo y cafeteria?

(NO/SI) ¿Suministro de materiales médicos quirúrgicos?

(NO/SI) ¿Mantenimiento de equipos electricos y/o computo?

(NO/SI) ¿Asesoria?

Indique ¿Cual? *

(NO/SI) ¿Otros?

Indique ¿Cual? *

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Datos Cuenta Bancaria Para Transferencia ACH

Entidad bancaria *

Sucursal *

Dpto y Ciudad *

Tipo de cuenta *

Corriente

Ahorro

Cuenta N° *

Nombre de la cuenta * Correo electronico *

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Actividad En Operación Internacional

¿Realiza transacciones en moneda estranjera? *

Si

no

Seleccione (SI/NO) según corresponda *

(NO/SI) ¿Importaciones?

(NO/SI) ¿Exportaciones?

(NO/SI) ¿Invenciones?

(NO/SI) ¿Transferencia?

(NO/SI) ¿Envio o recepcion de giros?

(NO/SI) ¿Prestamos en mon. Extra?

(NO/SI) ¿Pago de servicios?

(NO/SI) ¿Otro?

Detalle: *

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Referencias Comerciales

Establecimiento *

Dirección domicilio *

Teléfono (s)

Continuar Proceso

Referencias Personales

Apellidos y nombre *

Dirección domicilio *

Teléfono celular *

* Se requiere el diligenciamiento total del presente formato, en los casos que no cuente con la información solicitada colocar N/A. Este formato se realiza únicamente para que se efectúe el conocimiento como tercero, su aprobación y/o aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por Cajacopi EPS. Por lo tanto, el presente formato no compromete a Cajacopi EPS a aceptar lo relacionado en el mismo.

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Declaracion De Origen De Los Fondos

ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES: Obrando en nombre propio o en representación de

, de manera voluntaria y

afirmando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de los fondos y/o bienes:*

1. La actividad, profesión u oficio que desarrollo es lícito, se ejerce dentro del marco legal, el origen de los fondos y/o bienes que entrego y/o transfiero a Cajacopi eps, proceden del giro ordinario de actividades licitas.

2. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mi cuenta con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione; ni efectuaré transacciones destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

3. No me encuentro en ninguna lista de personas reportadas o bloqueadas por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo, tráfico de armas o delitos asociados al turismo sexual con menores de edad. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi contra no se adelanta ninguna investigación por ninguno de los hechos anteriores.

4. Autorizo a terminar unilateralmente cualquier relación comercial celebrada con CAJACOPI EPS, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este formato, eximiendo a CAJACOPI EPS de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado en este formato.

5. Los recursos que se deriven de la vinculación como tercero con CAJACOPI EPS no serán utilizadas a la financiación del terrorismo, grupos terroristas y/o actividades terroristas.

6. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, etc.):*

7. La información suministrada en este formulario es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente o cuando existan modificaciones.*

Acepto

Si

no

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Autorización Para El Tratamiento De Datos Personales

La EPS CAJACOPI le informa que los datos personales por usted suministrados en el presente formato, se requieren con la finalidad principal de conocer a nuestros clientes y obtener información veraz en relación con las condiciones necesarias para establecer un relacionamiento comercial. En ejecución de esta finalidad, la entidad podrá acceder a bases de datos relacionadas con lavado de activos, financiación del terrorismo, antecedentes judiciales y otras bases de datos de listas restrictivas y/o vinculantes, de carácter nacional o internacional, con vocación pública, con el fin de cumplir con las normas que nos exigen gestionar riesgos alrededor de este tipo de actividades. Estos tratamientos podrán realizarse de forma directa por la EPS CAJACOPI o bien a través de terceros proveedores en calidad de encargados; en cualquier caso bajo la confidencialidad, reserva y adecuado tratamiento de los datos que le corresponde hacer a esta entidad. Puede consultar nuestra política de privacidad en www.cajacopieps.com así como dirigir una comunicación al correo habeasdata@cajacopieps.com para conocer, actualizar y/o rectificar su información, en tanto ello sea posible.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales*

Si

No

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Firma y Huella

Nombre solicitante(Escriba el nombre del representante legal)*

Nombre completo de quien diligencia el formulario*

Tipo de Documento * SELECCIONAR {{x.nombre}}

Número de Documento *

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